Verlaufsmeldung ohne therapierelevante Änderung

Histologie Version

Für den medizinischen Katalog gültige Versionsbezeichnung nach BfArM. oder Bluebooks.

Bezeichnung der zur Kodierung verwendeten ICD-O-Version

Histologie Code

Alphanumerisch nach ICD-O Morphologie oder WHO Classification of Tumours (Blue Books) (aktuelle Version)

Gibt an, welche Histologie der Tumor aufweist; bitte zusätzlich Freitext im Histologie-Textfeld eingeben.

Mehrfachangaben sind hier möglich, sollten aber nur auf Mischtumoren beschränkt bleiben. Eine Auflistung aller historischen histologischen Einteilungen und deren Revisionen ist nicht zulässig.

Falls Sie die Angabe des pathologischen Befunds nicht im Auswahlkatalog finden, geben Sie bitte den Oberbegriff 8000/3 = Maligne Neoplasie o.n.A. und vermerken Sie den Code/Freitext im Histologie-Textfeld.

Angaben zum Verlauf

Meldeanlass

= Statusmeldung

Meldebegründung

I = Patientin / Patient wurde informiert und hat nicht widersprochen

A = Ausnahme: Patientenunterrichtung entfallen wegen möglicher gesundheitlicher Nachteile

D = Meldung von Ärzten ohne unmittelbaren Patientenkontakt

W = Patient hat der Verwendung seiner Daten zu anderen als den gesetzlich vorgeschriebenen Zwecken widersprochen

V = Verstorben

Widerspruch/Einwilligung der Patientin oder des Patienten

Für Meldungen mit Meldeberechtigung kommt nur der Schlüssel I zur Anwendung.

Einwilligung Meldeberechtigung

J = Ja

N = Nein

Angabe, ob eine Einwilligung für nicht meldepflichtige Meldeanlässe (= Meldeberechtigung) vorliegt. (ab oBDS 3.0.0)

Zertifzierung

1 = Zentrumsfall/Primärfall

2 = Zentrumsfall/kein Primärfall

3 = nicht Zentrumsfall

Über das Merkmal Zertifizierung können Informationen zum Einschluss eines Falls in die Zentrumszählung vorgenommen werden. Der im Rahmen der Hämato-onkologische Neoplasien definierte Patientenfall ist mit dem Wert 1 (Zentrumsfall/Primärfall) einmalig zu übermitteln, wenn der Patient in das Netzwerk aufgenommen wird. (ab oBDS 3.0.0)

Eigene Leistung

J = Ja

N = Nein

Melden Sie nur Leistungen, die Sie in Ihrer Einrichtung erbracht haben!

'Ja' ist zu übermitteln, wenn die Leistung von dieser Einrichtung erbracht wurde, für die Meldung also ein eigener Meldeanlass besteht.

'Nein' ist den Fällen zu übermitteln, dass die Informationen der Meldung dem Krebsregister als zusätzliche Information übermittelt werden, für die der Melder keinen eigenen Meldeanlass hat, da er die Leistung nicht selbst erbracht hat.

Untersuchungsdatum

Ein Datum (TT.MM.JJJJ) ist anzugeben

Das exakte Datum, an dem eine Untersuchung aufgrund der Nachsorge, auch bei Fortbestehen einer Vollremission, sowie bei Änderung des Tumorgeschehens durchgeführt wurde.

Gesamtbeurteilung des Tumorstatus

V = Vollremission (complete remission, CR)

T = Teilremission (partial remission, PR)

K = Keine Änderung (no change, NC) = stable disease

P = Progression

D = Divergentes Geschehen

B = Klinische Besserung des Zustandes, Kriterien für Teil- remission jedoch nicht erfüllt (minimal response, MR)

R = Vollremission mit residualen Auffälligkeiten (CRr)

Y = Rezidiv

U = Beurteilung unmöglich

X = Fehlende Angabe

Gesamtbeurteilung der Erkrankung unter Berücksichtigung aller Manifestationen.

P= Progression (Fortschreiten der Erkrankung)

Y= Rezidiv - jedes Wiederauftreten der Erkrankung bei vorheriger kompletter klinischer Tumorfreiheit (biochemisches Rezidiv, Lokalrezidiv und/ oder Metastasierung)

Tumorstatus Primärtumor

K = Kein Tumor nachweisbar

T = Residuen

P = Progress

N = No Change

R = Rezidiv bzw. neu aufgetreten

F = Fraglicher Befund

U = Unbekannt

X = Fehlende Angabe

Beurteilung der Situation im Primärtumorbereich. Bei Regression bitte Residuen wählen. Erwartete Werte: z.B. Progress, Rezidiv, no change, etc.

Tumorstatus Lymphknoten

K = Kein Lymphknotenbefall nachweisbar

T = bekannter Lymphknotenbefall Residuen

P = bekannter Lymphknotenbefall Progress

N = bekannter Lymphknotenbefall No Change

R = Rezidiv bzw. neu aufgetreten

F = Fraglicher Befund

U = Unbekannt

X = Fehlende Angabe

Beurteilung der Situation im Bereich der regionären Lymphknoten. Bei Regression bitte Residuen wählen.

Einschränkung:

Außer bei ZNS-Tumoren, Systemerkrankungen und Cancer of Un­known Primary (CUP)

Pflichtfeld

(außer siehe Einschränkung)

Tumorstatus Fernmetastasen

K = Keine Fernmetastasen nachweisbar

R = Neu aufgetretene Fernmetastase(n) oder Metastasenrezidiv

T = Fernmetastasen Residuen

P = Fernmetastasen Progress

N = Fernmetastasen No Change

F = Fraglicher Befund

U = Unbekannt

X = Fehlende Angabe

Beurteilung der Situation im Bereich der Fernmetastasen.

R= Neu aufgetretene Fernmetastase(n) bzw. Metastasenrezidiv beschreibt eine Situation, in der zuvor Metastasenfreiheit bestanden hat oder durch Therapie erreicht wurde.

P= Fernmetastasen Progress ist auszuwählen, wenn zu bestehenden Fernmetastasen neue hinzukommen. Bei einem klinisch divergenten Geschehen ist die prognostisch ungünstigere Ausprägung zu übermitteln.

Neue Metastasen müssen unter „Fernmetastasen“ mit Lokalisation und Datum übermittelt werden.

Allgemeiner Leistungszustand

Karnofsky-Index:

10% -      Moribund. Unaufhaltsamer körperlicher Verfall

20% -      Schwerkrank. Intensive medizinische Maßnahmen erforderlich

30% -      Schwerbehindert. Hospitalisation erforderlich

40%. -     Behindert. Qualifizierte Hilfe benötigt

50% -      Hilfe und medizinische Versorgung wird oft in Anspruch genommen

60% -      Einige Hilfestellung nötig, selbständig in den meisten Bereichen

70% -      Selbstversorgung. Normale Aktivität oder Arbeit nicht möglich

80% -      Normale Aktivität mit Anstrengung möglich. Deutliche Symptome

90% -      Fähig zur normaler Aktivität, kaum oder geringe Symptome

100% -   Keine Beschwerden, keine Zeichen der Krankheit

0 = Normale Aktivität (entspr. Karnofsky-Index 90-100%)

1 = Einschränkung bei Anstrengung (entspr. Karnofsky-Index 70-80%)

2 = Gehfähig (entspr. Karnofsky-Index 50-60%)

3 = begrenzte Selbstversorgung (entspr. Karnofsky-Index 30-40%)

4 = Völlig pflegebedürftig (entspr. Karnofsky-Index 10-20%)

U = Unbekannt

Fernmetastasen

Lokalisationen von Fernmetastatsen

PUL = Lunge

OSS = Knochen

HEP = Leber

BRA = Hirn

LYM = Lymphknoten

MAR = Knochenmark

PLE = Pleura

PER = Peritoneum

ADR = Nebennieren

SKI = Haut

OTH = Andere Organe

GEN = Generalisierte Metastasierung

Lokalisation der Fernmetastase

Datum (der diagnostischen Sicherung von Fernmetastasen)

TT.MM.JJJJ

Gibt an, wann die Fernmetastase festgestellt wurde

Histologie

Datum

(Tumor Histologie)

TT.MM.JJJJ

Zeitpunkt, angegeben in Tag, Monat und Jahr, an dem die meldepflichtige Diagnose mikroskopisch diagnostiziert wurde.

Histologie Einsende-Nr.

Text

Die Histologie-Einsendenummer wird vom pathologischen Institut beim Eingang des Präparates vergeben. Eine eindeutige Zuordnung, welches Präparat untersucht wurde, für Referenzzwecke ist so möglich.

Histologie Version

31 = dritte Edition, erste Revision

32 = dritte Edition, zweite Revision

Bezeichnung der zur Kodierung verwendeten ICD-O Version

Histologie Code

Alphanumerisch nach ICD-O Morphologie (aktuelle Version)

Gibt an, welche Histologie der Tumor aufweist; bitte zusätzlich Freitext im Histologie-Textfeld eingeben.

Falls Sie die Angabe des pathologischen Befunds nicht im Auswahlkatalog finden, geben Sie bitte den Oberbegriff 8000/3 = Maligne Neoplasie o.n.A. und vermerken Sie den Code/Freitext im Histologie-Textfeld.

Histologie-Freitext

Freitext

Gibt die Originalbezeichnung der morphologischen Diagnose an

Grading

0 = malignes Melanom der Konjunktiva

1 = gut differenziert

2 = mäßig differenziert

3 = schlecht differenziert

4 = undifferenziert

X = nicht bestimmbar

L = low grade (G1 oder G2)

M = intermediate (G2 oder G3)

H = high grade (G3 oder G4)

B = Borderline

U = unbekannt

T = trifft nicht zu

Gibt den Differenzierungsgrad des Tumors an

Sentinel befallen

Zahl

Gibt an, wie viele Sentinel-Lymphknoten befallen sind.

Sentinel untersucht

Zahl

Gibt an, wie viele Sentinel-Lymphknoten untersucht wurden.

Lymphknoten befallen

Zahl

Gibt an, wie viele Lymphknoten befallen sind (einschließlich Sentinel).

Lymphknoten untersucht

Zahl

Gibt an, wie viele Lymphknoten untersucht wurden (einschließlich Sentinel).

TNM

Datum

TT.MM.JJJJ

Gibt an, auf welchen Zeitpunkt sich die TNM-Klassifikation bezieht.

TNM Version

6

7

8

Gibt an, nach welcher Version des TNM klassifiziert wurde, da die Klassifikationsregeln abhängig von der Version sind.

y

(TNM y -Symbol)

y = Klassifikation erfolgte während oder nach initialer multimodaler Therapie

(leer) = „native“ Klassifikation vor neoadjuvanter Therapie

Gibt an, ob die Klassifikation während oder nach initialer multimodaler Therapie erfolgte.

r

(TNM r-Symbol)

r = Klassifikation erfolgte zur Beurteilung eines Rezidivs

(leer) = „native“ Klassifikation vor Eintreten eines Rezidivs

Gibt an, ob die Klassifikation ein Rezidiv beurteilt.

a

(TNM a-Symbol)

a = Klassifikation erfolgte durch Autopsie

(leer) = Klassifikation erfolgte nicht durch Autopsie

Gibt an, ob die Klassifikation aus Anlass einer Autopsie erfolgte.

T-Stadium

(TNM c/p/u-Präfix T)

c = Kategorie wurde durch klinische Angaben festgestellt, bzw. erfüllt die Kriterien für p nicht

p = Feststellung der Kategorie erfolgte durch eine pathohistologische Untersuchung, mit der auch der höchste Grad der jeweiligen Kategorie hätte festgestellt werden können

u = Feststellung mit Ultraschall (Unterkategorie von c mit besonderer diagnostischer Relevanz, z. B. beim Rektum­karzinom)

Gibt an, ob die Klassifikation klinisch oder pathologisch erfolgte.

T-Stadium -T

(TNM T-Kategorie)

Ausprägungen sind entitätsspezifisch

Ausbreitung des Primärtumors, erfolgt gemäß Tumorentität nach TNM und TNM-Supplement.

TNM m-Symbol

(m) = multiple Tumoren ohne Angabe der Zahl

(Zahl) = Anzahl der multiplen Tumoren, Werte: 2 bis 9

(leer) = keine multiplen Tumoren

Kennzeichnet Vorhandensein multipler Primärtumoren in einem Bezirk.

N-Stadium

(TNM c/p/u-Präfix N)

c = Kategorie wurde durch klinische Angaben festgestellt, bzw. erfüllt die Kriterien für p nicht

p = Feststellung der Kategorie erfolgte durch eine pathohistologische Untersuchung, mit der auch der höchste Grad der jeweiligen Kategorie hätte festgestellt werden können

u = Feststellung mit Ultraschall (Unterkategorie von c mit besonderer diagnostischer Relevanz, z. B. beim Rektum­karzinom)

Gibt an, ob die Klassifikation klinisch oder pathologisch erfolgte.

N-Stadium -N

(TNM N-Kategorie)

Ausprägungen sind entitätsspezifisch

Ausbreitung des Primärtumors, erfolgt gemäß Tumorentität nach TNM und TNM-Supplement

M-Stadium

(TNM c/p/u-Präfix M)

c = Kategorie wurde durch klinische Angaben festgestellt, bzw. erfüllt die Kriterien für p nicht

p = Feststellung der Kategorie erfolgte durch eine pathohistologische Untersuchung, mit der auch der höchste Grad der jeweiligen Kategorie hätte festgestellt werden können

u = Feststellung mit Ultraschall (Unterkategorie von c mit besonderer diagnostischer Relevanz, z. B. beim Rektum­karzinom)

Gibt an, ob die Klassifikation klinisch oder pathologisch erfolgte.

M-Stadium -M

(TNM M-Kategorie)

Ausprägungen sind entitätsspezifisch, einschließlich Zusatzangaben wie (i+/-) und (mol+/-)

Ausbreitung des Primärtumors, erfolgt gemäß Tumorentität nach TNM und TNM-Supplement

Lymphgefäßinvasion

(TNM L-Kategorie)

LX = Lymphgefäßinvasion kann nicht beurteilt werden

L0 = Keine Lymphgefäßinvasion

L1 = Lymphgefäßinvasion

Angaben zu Lymphgefäßinvasion

Veneninvasion

(TNM V-Kategorie)

VX = Veneninvasion kann nicht beurteilt werden

V0 = Keine Veneninvasion

V1 = Mikroskopische Veneninvasion

V2 = Makroskopische Veneninvasion

Angaben zu Veneninvasion

Perineuralinvasion

(TNM Pn-Kategorie)

PnX = Perineurale Invasion kann nicht beurteilt werden

Pn0 = Keine perineurale Invasion

Pn1 = Perineurale Invasion

Angaben zu Perineuralinvasion

Serumtumormarker

(TNM S-Kategorie)

SX = Werte der Serumtumormarker nicht verfügbar oder entsprechende Untersuchungen nicht vorgenommen

S0 = Serumtumormarker innerhalb der normalen Grenzen

S1–S3 = Wenigstens einer der Serumtumormarker erhöht (siehe Kommentar)

Angaben zu Serumtumormarker (nur bei Hodentumoren einzugeben)

N = obere Grenze des Normalwertes

Weitere Klassifikation

Weitere Klassifikation

Liste „Weitere Klassifikationen“

Name der hämatologischen oder sonstigen Klassifikation

Stadium

Je nach verwendeter Klassifikation

Einstufung gemäß der hämatologischen oder sonstigen Klassifikation

Genetische Varianten → ab oBDS 3.0.0

Datum

Ein Datum (TT.MM.JJJJ) ist anzugeben.

Gibt an, wann die genetische Variante festgestellt wurde.

Bezeichnung

z.B.

K-ras

BRAFV600

NRAS

C-KIT

701

Name der genetischen Variante.

Pflichtfeld

Ausprägung

M = Mutation/positiv

W = Wildtyp/nicht mutiert/negativ

P = Polymorphismus

N = nicht bestimmbar

U = unbekannt

Ist zu melden, wenn im Rahmen der Verlaufsuntersuchung erhoben, zum Beispiel bei der Meldung von Rezidiven.

 Sonstige Ausprägung

Module

Siehe Angaben der einzelnen Module:

• Modul Allgemein
• Modul Mamma
• Modul Darm
• Modul Prostata
• Modul Malignes Melanom

Weitere Angaben

Anmerkung

Freitext

Sachverhalte, die sich in der Kodierung des Erfassungsdokumentes unpräzise abbilden oder darüber hinausgehen, können hier genau gefasst werden