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Meldeanlass

= Histologie/Zytologie

Der Meldeanlass für Pathologiemeldungen ist Histologie/Zytologie.

Diagnosesicherung

1 = klinisch ohne tumorspezifische Diagnostik (nur körperliche Untersuchung)

2 = klinisch: Klinische Diagnose vor dem Sterbedatum durchgeführt; schließt diagnostische Techniken, inklusive Röntgen, Endoskopie, weitere bildgebende Verfahren, Ultraschall, exploratorische Chirurgie (Laparotomie, etc.) und Autopsie, ohne mikroskopische Gewebediagnose, ein.

4 = spezifische Tumormarker

5 = zytologisch: Untersuchung von Zellen aus primären Lokalisa­tionen inklusive Flüssigkeitsaspirationen mittels Endoskopien oder Nadeln. Schließt mikroskopische Untersuchungen von peripheren Blutausstrichen und Ausstrichen von Beckenkam­maspirationen ein.

6 = Histologie einer Metastase

7 = histologisch: Histologie des Primärtumors: Histologische Un­tersuchung von Gewebe des Primärtumors einschließlich aller Schnitttechniken und Knochenmarksbiopsien. Dies schließt Proben des Primärtumors aus Autopsien ein. Histo­logische Untersuchung des Gewebes aus einer Metastase, einschließlich bei Autopsie.

Für Pathologie-Befunde kommen die Schlüsselnummern 5 bis 7 zur Anwendung

Befund

Befundtext

Befundtext

Eingabe/Einfügen des Pathologiebefunds als Freitext.

Histologie

Datum

(Tumor Histologiedatum)

Format: TT.MM.JJJJ

Zeitpunkt, angegeben in Tag, Monat und Jahr, an dem die meldepflichtige Diagnose mikroskopisch diagnostiziert wurde

Histologie-Einsende-Nr.

Text

Anzugeben ist die beim Eingang des Präparates vergebene Nummer.

Version

(Primärtumor Topographie ICD-O-Version)

31

32

Histologie ICD-O

Alphanummerisch nach ICD-O Morphologie

Gibt an, welche Histologie der Tumor aufweist; bitte zusätzlich Freitext im Histologie-Textfeld eingeben.

Falls Sie die Angabe des pathologischen Befunds nicht im Auswahlkatalog finden, geben Sie bitte den Oberbegriff 8000/3 = Maligne Neoplasie o.n.A. und vermerken Sie den Code/Freitext im Histologie-Textfeld.

Histologie-Freitext

Text

Die Originalbezeichnung der morphologischen Diagnose

Grading

0 = malignes Melanom der Konjunktiva

1 = gut differenziert

2 = mäßig differenziert

3 = schlecht differenziert

4 = undifferenziert

X = nicht bestimmbar

L = low grade (G1 oder G2)

M = intermediate (G2 oder G3)

H = high grade (G3 oderG4)

B = Borderline

U = unbekannt

T = Trifft nicht zu

Wenn histologisch gesichert und Grading anwendbar.
Bei der Klassifikation sind die einschlägigen Regeln der Literatur (TNM) zu beachten.

Sentinel befallen

Zahl

Gibt an, wie viele Sentinel-Lymphknoten befallen sind.

Sentinel untersucht

Zahl

Gibt an, wie viele Sentinel-Lymphknoten untersucht wurden.

Lymphknoten befallen

Zahl

Gibt an, wie viele Lymphknoten befallen sind.

Lymphknoten untersucht

Zahl

Gibt an, wie viele Lymphknoten untersucht wurden (einschließlich Sentinel).

Datum

Format: TT.MM.JJJJ

Gibt an, auf welchen Zeitpunkt sich die TNM-Klassifikation bezieht.

Version

Gibt an, nach welcher Version des TNM klassifiziert wurde.

y

(TNM y -Symbol)

y = Klassifikation erfolgte während oder nach initialer multimodaler Therapie

(leer) = „native“ Klassifikation vor neoadjuvanter Therapie

r

(TNM r-Symbol)

r = Klassifikation erfolgte zur Beurteilung eines Rezidivs

(leer) = „native“ Klassifikation vor Eintreten eines Rezidivs

a

(TNM a-Symbol)

a = Klassifikation erfolgte durch Autopsie

(leer) = Klassifikation erfolgte nicht durch Autopsie

T-Stadium

(TNM c/p/u-Präfix T)

c oder (leer) = Kategorie wurde durch klinische Angaben festgestellt, bzw. erfüllt die Kriterien für p nicht

p = Feststellung der Kategorie erfolgte durch eine pathohistologische Untersuchung, mit der auch der höchste Grad der jeweiligen Kategorie hätte festgestellt werden können

u = Feststellung mit Ultraschall (Unterkategorie von c mit besonderer diagnostischer Relevanz, z. B. beim Rektum­karzinom)

Gibt an, ob die Klassifikation klinisch oder pathologisch erfolgte

T-Stadium -T

(TNM T-Kategorie)

Ausprägungen sind entitätsspezifisch

Ausbreitung des Primärtumors, erfolgt gemäß Tumorentität nach TNM und TNM-Supplement

m = multiple Tumoren ohne Angabe der Zahl

(Zahl) = Anzahl der multiplen Tumoren

(leer) = keine multiplen Tumore

N-Stadium

(TNM c/p/u-Präfix N)

c oder (leer) = Kategorie wurde durch klinische Angaben festgestellt, bzw. erfüllt die Kriterien für p nicht

p = Feststellung der Kategorie erfolgte durch eine pathohistologische Untersuchung, mit der auch der höchste Grad der jeweiligen Kategorie hätte festgestellt werden können

u = Feststellung mit Ultraschall (Unterkategorie von c mit besonderer diagnostischer Relevanz, z. B. beim Rektum­karzinom)

Gibt an, ob die Klassifikation klinisch oder pathologisch erfolgte

N-Stadium -N

(TNM N-Kategorie)

M-Stadium

(TNM c/p/u-Präfix M)

c oder (leer) = Kategorie wurde durch klinische Angaben festgestellt, bzw. erfüllt die Kriterien für p nicht

p = Feststellung der Kategorie erfolgte durch eine pathohistologische Untersuchung, mit der auch der höchste Grad der jeweiligen Kategorie hätte festgestellt werden können

u = Feststellung mit Ultraschall (Unterkategorie von c mit besonderer diagnostischer Relevanz, z. B. beim Rektumkarzinom)

M-Stadium -M

(TNM M-Kategorie)

Lymphgefäßinvasion

(TNM L-Kategorie)

LX = Lymphgefäßinvasion kann nicht beurteilt werden

L0 = Keine Lymphgefäßinvasion

L1 = Lymphgefäßinvasion

Angaben zu Lymphgefäßinvasion

Veneninvasion

(TNM V-Kategorie)

VX = Veneninvasion kann nicht beurteilt werden

V0 = Keine Veneninvasion

V1 = Mikroskopische Veneninvasion

V2= Makroskopische Veneninvasion

Angaben zu Veneninvasion

Perineuralinvasion

(TNM Pn-Kategorie)

PnX = Perineurale Invasion kann nicht beurteilt werden

Pn0 = Keine perineurale Invasion

Pn1 = Perineurale Invasion

Angaben zu Perineuralinvasion

Serumtumormarker

(TNM S-Kategorie)

SX = Werte der Serumtumormarker nicht verfügbar oder entsprechende Untersuchungen nicht vorgenommen

S0 = Serumtumormarker innerhalb der normalen Grenzen

S1–S3 = Wenigstens einer der Serumtumormarker erhöht (siehe Kommentar)

Angaben zu Serumtumormarker (nur bei Hodentumoren einzugeben)

N = obere Grenze des Normalwertes

Fernmetastasen

Lokalisation von Fernmetastasen

PUL = Lunge

OSS = Knochen

HEP = Leber

BRA = Hirn

LYM = Lymphknoten

MAR = Knochenmark

PLE = Pleura

PER = Peritoneum

ADR = Nebennieren

SKI = Haut

OTH = Andere Organe

GEN = Generalisierte Metastasierung

Angabe der Lokalisation, wenn Fernmetastase vorhanden.

Weitere Stadien

andere tumorspezifische Klassifikationen

z. B. Ann-Arbor, WHO-Hirntumore oder AJCC

Soweit zutreffend

Organspezifische Angaben Mamma (ICD-10: C50.X, D05.X):

*wenn bekannt

Hormonrezeptor Status Östrogen

P = positiv (IRS>=1, >= 1% positive Zellen)

N = negativ

U = unbekannt

Rezeptorstatus Positiv/Negativ (gemäß: Immunreaktiver Score (IRS) Remmele W etal. 1987)

Hormonrezeptor Status Progesteron

P = positiv (IRS>=1, >= 1% positive Zellen)

N = negativ

U = unbekannt

Rezeptorstatus Positiv/Negativ (gemäß: Immunreaktiver Score (IRS) Remmele W et al. 1987). Bei unterschiedlichem Ausfall für Östrogen und Progesteron ist der höhere Score zu dokumentieren.

Her2neu Status

P = positiv, d. h. IHC +++ oder IHC ++ und ISH (FISH, CISH o. Ä.) positiv

N = negativ

U = unbekannt

Rezeptorstatus Positiv/Negativ (gemäß immunreaktiven Scores nach Leitlinie)

Präoperative Drahtmarkierung

M = Mammographie

S  = Sonographie

T  = MRT

N = keine Drahtmarkierung durch Bildgebung

U = unbekannt

Es wurde eine präoperative Drahtmarkierung, gesteuert durch das angegebene bildgebende Verfahren, durchgeführt.

Tumorgröße Invasiv*

0 = kein invasives Karzinom

(n) = Größe invasives Karzinom in mm (natürliche Zahl)

U = nicht zu beurteilen

Maximaler Durchmesser (postoperativ bestimmte Tumorgröße) des invasiven Karzinoms in mm. Bei mehreren Herden ist der größte Durchmesser anzugeben.

Tumorgröße DCIS*

0 = kein DCIS, oder invasiver Anteil vorhanden

(n) = Größe des DCIS in mm (natürliche Zahl)

U = nicht zu beurteilen

Maximaler Durchmesser (postoperativ bestimmte Tumorgröße) des DCIS in mm, wenn kein invasiver Anteil vorliegt.

Organspezifische Angaben Darm (ICD-10: C18.X, C19.X, C20.X, D01.0, D01.1, D01.2):

RAS Mutation

W = Wildtyp

M = Mutation

U = Unbekannt

N = Nicht untersucht

Vorliegen einer Mutation im K-ras-Onkogen

Abstand aboraler Resektionsrand

(n) = Abstand, natürliche Zahl in mm

U = unbekannt

Minimaler Abstand des aboralen Tumorrandes zum aboralen Resektionsrand in mm

Abstand Circ Resektionsebene

(n) = Abstand, natürliche Zahl in mm

U = unbekannt

Minimaler Abstand des Tumors zur circumferentiellen mesorektalen Resektionsebene in mm.

Qualität TME

1 = Grad1 (gut)

2 = Grad 2 (moderat)

3 = Grad 3 (schlecht)

P = PME durchgeführt

L = Lokale Exzision durchgeführt

A = Andere Operation durchgeführt

U = unbekannt

Qualität des TME-Präparats

Organspezifische Angaben Prostata (ICD-10: C61, D07.5, D40.0):

Gleason-Grad Primär

Zahl zwischen 1 und 5

Primärer Gleason-Grad zum Gleason-Score

Gleason-Grad Sekundär

Zahl zwischen 1 und 5

Sekundärer Gleason-Grad zum Gleason-Score

Gleason-Score Ergebnis

Zahl zwischen 2 und 10

Ausnahme: 7a, 7b

Wert des Gleason-Score (Gleason-Grad Primär + Gleason Grad Sekundär=Gleason-Score)

Anlass Gleason-Score

0 = OP (auch TUR-P)

S = Stanze

U = Unbekannt

Anlass der Bestimmung des Scores

Datum Stanzen

dd.mm.yyyyy

Datum der Entnahme der Stanzen

Anzahl Stanzen

natürliche Zahl

Anzahl der entnommenen Stanzen

Anzahl positive Stanzen

natürliche Zahl, einschließlich null

Anzahl der positiven Stanzen

Ca-Befall Stanze

natürliche Zahl in %

U = unbekannt

Semiquantitative Abschätzung des Prozentsatzes der Gesamtkarzinomfläche/Gesamtstanzzylinderfläche der am schwersten befallenen Stanze.