Leitlinienbasierte Nachsorgeuntersuchung.
Feldbezeichnung | Allgemeine Hinweise | Ausfüllhinweise | Pflichtfeld? | |||||||||||||||||||||||||||||
Tumorzuordnung | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Tumoridentifikator | Zu jedem neuen Tumor wird automatisch ein individueller, nummerischer Tumoridentifikator gebildet. | Den entsprechenden Tumor auswählen. | Pflichtfeld | |||||||||||||||||||||||||||||
Diagnosedatum | Format: TT.MM.JJJJ | Zeitpunkt, angegeben in Tag, Monat und Jahr, an dem die meldepflichtige Diagnose erstmals durch eine Ärztin oder einen Arzt klinisch oder mikroskopisch diagnostiziert wurde | Pflichtfeld | |||||||||||||||||||||||||||||
Diagnose ICD | ICD-GM | Kodierung einer meldepflichtigen Erkrankung nach der aktuellen ICD-GM Version. | Pflichtfeld | |||||||||||||||||||||||||||||
Seitenlokalisation | L = links R = rechts B = beidseitig (sollte bei bestimmten Tumoren 2 Meldungen ergeben) M = Mittellinie/Mittig U = unbekannt T = trifft nicht zu (Seitenangabe nicht sinnvoll, einschließlich Systemerkrankung) | Angabe der betroffenen organspezifischen Seite Für unpaarige Organe geben Sie bitte "T = trifft nicht zu" an. » Siehe auch Angaben zur Seitenlokalisation. | bei unpaarigen Organen: trifft nicht zu | |||||||||||||||||||||||||||||
Angaben zum Verlauf | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Meldeanlass | = Statusmeldung | Pflichtfeld | ||||||||||||||||||||||||||||||
Meldebegründung | I = Patientin / Patient wurde informiert und hat nicht widersprochen A = Ausnahme: Patientenunterrichtung entfallen wegen möglicher gesundheitlicher Nachteile D = Meldung von Ärzten ohne unmittelbaren Patientenkontakt W = Patient hat der Verwendung seiner Daten zu anderen als den gesetzlich vorgeschriebenen Zwecken widersprochen V = Verstorben | Widerspruch/Einwilligung der Patientin oder des Patienten Für Meldungen mit Meldeberechtigung kommt nur der Schlüssel I zur Anwendung. | Pflichtfeld | |||||||||||||||||||||||||||||
Einwilligung | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Zertifzierung | 1 = Zentrumsfall/Primärfall 2 = Zentrumsfall/kein Primärfall 3 = nicht Zentrumsfall | Über das Merkmal Zertifizierung können Informationen zum Einschluss eines Falls in die Zentrumszählung vorgenommen werden. Der im Rahmen der Hämato-onkologische Neoplasien definierte Patientenfall ist mit dem Wert 1 (Zentrumsfall/Primärfall) einmalig zu übermitteln, wenn der Patient in das Netzwerk aufgenommen wird | Pflichtfeld (ab oBDS 3.0.0.) | |||||||||||||||||||||||||||||
Untersuchungsdatum | Ein Datum (TT.MM.JJJJ) ist anzugeben | Das exakte Datum, an dem eine Untersuchung aufgrund der Nachsorge, auch bei Fortbestehen einer Vollremission, sowie bei Änderung des Tumorgeschehens durchgeführt wurde. | Pflichtfeld | |||||||||||||||||||||||||||||
Gesamtbeurteilung des Tumorstatus | V = Vollremission (complete remission, CR) T = Teilremission (partial remission, PR) K = Keine Änderung (no change, NC) = stable disease P = Progression D = Divergentes Geschehen B = Klinische Besserung des Zustandes, Kriterien für Teil- remission jedoch nicht erfüllt (minimal response, MR) R = Vollremission mit residualen Auffälligkeiten (CRr) Y = Rezidiv U = Beurteilung unmöglich X = Fehlende Angabe | Gesamtbeurteilung der Erkrankung unter Berücksichtigung aller Manifestationen. P= Progression (Fortschreiten der Erkrankung) Y= Rezidiv - jedes Wiederauftreten der Erkrankung bei vorheriger kompletter klinischer Tumorfreiheit (biochemisches Rezidiv, Lokalrezidiv und/ oder Metastasierung) | Pflichtfeld | |||||||||||||||||||||||||||||
Tumorstatus Primärtumor | K = Kein Tumor nachweisbar T = Residuen P = Progress N = No Change R = Rezidiv bzw. neu aufgetreten F = Fraglicher Befund U = Unbekannt X = Fehlende Angabe | Beurteilung der Situation im Primärtumorbereich. Bei Regression bitte Residuen wählen. Erwartete Werte: z.B. Progress, Rezidiv, no change, etc. | Pflichtfeld | |||||||||||||||||||||||||||||
Tumorstatus Lymphknoten | K = Kein Lymphknotenbefall nachweisbar T = bekannter Lymphknotenbefall Residuen P = bekannter Lymphknotenbefall Progress N = bekannter Lymphknotenbefall No Change R = Rezidiv bzw. neu aufgetreten F = Fraglicher Befund U = Unbekannt X = Fehlende Angabe | Beurteilung der Situation im Bereich der regionären Lymphknoten. Bei Regression bitte Residuen wählen. Einschränkung: Außer bei ZNS-Tumoren, Systemerkrankungen und Cancer of Unknown Primary (CUP) | Pflichtfeld (außer siehe Einschränkung) | |||||||||||||||||||||||||||||
Tumorstatus Fernmetastasen | K = Keine Fernmetastasen nachweisbar R = Neu aufgetretene Fernmetastase(n) oder Metastasenrezidiv T = Fernmetastasen Residuen P = Fernmetastasen Progress N = Fernmetastasen No Change F = Fraglicher Befund U = Unbekannt X = Fehlende Angabe | Beurteilung der Situation im Bereich der Fernmetastasen. R= Neu aufgetretene Fernmetastase(n) bzw. Metastasenrezidiv beschreibt eine Situation, in der zuvor Metastasenfreiheit bestanden hat oder durch Therapie erreicht wurde. P= Fernmetastasen Progress ist auszuwählen, wenn zu bestehenden Fernmetastasen neue hinzukommen. Bei einem klinisch divergenten Geschehen ist die prognostisch ungünstigere Ausprägung zu übermitteln. Neue Metastasen müssen unter „Fernmetastasen“ mit Lokalisation und Datum übermittelt werden. | wünschenswert | |||||||||||||||||||||||||||||
Allgemeiner Leistungszustand | 0 = Normale Aktivität (entspr. Karnofsky-Index 90-100%) 1 = Einschränkung bei Anstrengung (entspr. Karnofsky-Index 70-80%) 2 = Gehfähig (entspr. Karnofsky-Index 50-60%) 3 = begrenzte Selbstversorgung (entspr. Karnofsky-Index 30-40%) 4 = Völlig pflegebedürftig (entspr. Karnofsky-Index 10-20%) U = Unbekannt | Beurteilung des allgemeinen Leistungszustandes. Physischer Zustand der betroffenen Person. Zur Einschätzung kann der Karnofsky-Index oder der Performance-Status der Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) verwendet werden. Die Angabe zum Leistungszustand des Patienten ist gemäß der Leitlinienempfehlungen eine wichtige Grundlage für die Prognose und ein wichtiger Aspekt bei der Therapieplanung. Dementsprechend finden sich in den onkologischen S3-Leitlinien häufig Qualitätsindikatoren, die in ihrer Zähler- oder Nenner-Definition den ECOG enthalten. Daher möchten wir Sie informieren, dass das Item „Allgemeiner Leistungszustand“ ein Pflichtfeld in der Diagnose- und Verlaufsmeldung ist und die entsprechende Information von Ihnen übermittelt werden muss (dokumentierbar mit ECOG (0-6) oder Karnofsky-Index (in %)). Karnofsky-Index: 10% - Moribund. Unaufhaltsamer körperlicher Verfall 20% - Schwerkrank. Intensive medizinische Maßnahmen erforderlich 30% - Schwerbehindert. Hospitalisation erforderlich 40%. - Behindert. Qualifizierte Hilfe benötigt 50% - Hilfe und medizinische Versorgung wird oft in Anspruch genommen 60% - Einige Hilfestellung nötig, selbständig in den meisten Bereichen 70% - Selbstversorgung. Normale Aktivität oder Arbeit nicht möglich 80% - Normale Aktivität mit Anstrengung möglich. Deutliche Symptome 90% - Fähig zur normaler Aktivität, kaum oder geringe Symptome 100% - Keine Beschwerden, keine Zeichen der Krankheit | Pflichtfeld | |||||||||||||||||||||||||||||
Fernmetastasen | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Lokalisationen von Fernmetastatsen | PUL = Lunge OSS = Knochen HEP = Leber BRA = Hirn LYM = Lymphknoten MAR = Knochenmark PLE = Pleura PER = Peritoneum ADR = Nebennieren SKI = Haut OTH = Andere Organe GEN = Generalisierte Metastasierung | Lokalisation der Fernmetastase | wenn Fernmetastase vorhanden | |||||||||||||||||||||||||||||
Datum (der diagnostischen Sicherung von Fernmetastasen) | TT.MM.JJJJ | Gibt an, wann die Fernmetastase festgestellt wurde | wenn Fernmetastase vorhanden | |||||||||||||||||||||||||||||
Histologie | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Datum (Tumor Histologie) | TT.MM.JJJJ | Zeitpunkt, angegeben in Tag, Monat und Jahr, an dem die meldepflichtige Diagnose mikroskopisch diagnostiziert wurde. | bei histologisch gesichertem Rezidiv oder histologisch gesicherter Metastase | |||||||||||||||||||||||||||||
Histologie Einsende-Nr. | Text | Die Histologie-Einsendenummer wird vom pathologischen Institut beim Eingang des Präparates vergeben. Eine eindeutige Zuordnung, welches Präparat untersucht wurde, für Referenzzwecke ist so möglich. | bei histologisch gesichertem Rezidiv oder histologisch gesicherter Metastase | |||||||||||||||||||||||||||||
Version (Histologie ICD-O-Version) | 31 = dritte Edition, erste Revision 32 = dritte Edition, zweite Revision | Bezeichnung der zur Kodierung verwendeten ICD-O Version | bei histologisch gesichertem Rezidiv oder histologisch gesicherter Metastase | |||||||||||||||||||||||||||||
Histologie ICD-O | Alphanumerisch nach ICD-O Morphologie (aktuelle Version) | Gibt an, welche Histologie der Tumor aufweist; bitte zusätzlich Freitext im Histologie-Textfeld eingeben. Falls Sie die Angabe des pathologischen Befunds nicht im Auswahlkatalog finden, geben Sie bitte den Oberbegriff 8000/3 = Maligne Neoplasie o.n.A. und vermerken Sie den Code/Freitext im Histologie-Textfeld. | bei histologisch gesichertem Rezidiv oder histologisch gesicherter Metastase | |||||||||||||||||||||||||||||
Histologie-Freitext | Freitext | Gibt die Originalbezeichnung der morphologischen Diagnose an | bei histologisch gesichertem Rezidiv oder histologisch gesicherter Metastase | |||||||||||||||||||||||||||||
Grading | 0 = malignes Melanom der Konjunktiva 1 = gut differenziert 2 = mäßig differenziert 3 = schlecht differenziert 4 = undifferenziert X = nicht bestimmbar L = low grade (G1 oder G2) M = intermediate (G2 oder G3) H = high grade (G3 oder G4) B = Borderline U = unbekannt T = trifft nicht zu | Gibt den Differenzierungsgrad des Tumors an | bei histologisch gesichertem Rezidiv und Grading anwendbar | |||||||||||||||||||||||||||||
Sentinel befallen | Zahl | Gibt an, wie viele Sentinel-Lymphknoten befallen sind. | wenn untersucht | |||||||||||||||||||||||||||||
Sentinel untersucht | Zahl | Gibt an, wie viele Sentinel-Lymphknoten untersucht wurden. | wenn untersucht | |||||||||||||||||||||||||||||
Lymphknoten befallen | Zahl | Gibt an, wie viele Lymphknoten befallen sind (einschließlich Sentinel). | wenn untersucht | |||||||||||||||||||||||||||||
Lymphknoten untersucht | Zahl | Gibt an, wie viele Lymphknoten untersucht wurden (einschließlich Sentinel). | wenn untersucht | |||||||||||||||||||||||||||||
TNM | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Datum | TT.MM.JJJJ | Gibt an, auf welchen Zeitpunkt sich die TNM-Klassifikation bezieht. | Rezidiv-TNM wenn vorhanden | |||||||||||||||||||||||||||||
| Auflage | ||||||||||||||||||||||||||||||||
TNM Version | 6 7 8 | Gibt an, nach welcher Version des TNM klassifiziert wurde, da die Klassifikationsregeln abhängig von der Version sind. | Rezidiv-TNM wenn vorhanden | |||||||||||||||||||||||||||||
y (TNM y -Symbol) | y = Klassifikation erfolgte während oder nach initialer multimodaler Therapie (leer) = „native“ Klassifikation vor neoadjuvanter Therapie | Gibt an, ob die Klassifikation während oder nach initialer multimodaler Therapie erfolgte. | Rezidiv-TNM wenn vorhanden | |||||||||||||||||||||||||||||
r (TNM r-Symbol) | r = Klassifikation erfolgte zur Beurteilung eines Rezidivs (leer) = „native“ Klassifikation vor Eintreten eines Rezidivs | Gibt an, ob die Klassifikation ein Rezidiv beurteilt. | Rezidiv-TNM wenn vorhanden | |||||||||||||||||||||||||||||
a (TNM a-Symbol) | a = Klassifikation erfolgte durch Autopsie (leer) = Klassifikation erfolgte nicht durch Autopsie | Gibt an, ob die Klassifikation aus Anlass einer Autopsie erfolgte. | Rezidiv-TNM wenn vorhanden | |||||||||||||||||||||||||||||
T-Stadium (TNM c/p/u-Präfix T) | c = Kategorie wurde durch klinische Angaben festgestellt, bzw. erfüllt die Kriterien für p nicht p = Feststellung der Kategorie erfolgte durch eine pathohistologische Untersuchung, mit der auch der höchste Grad der jeweiligen Kategorie hätte festgestellt werden können u = Feststellung mit Ultraschall (Unterkategorie von c mit besonderer diagnostischer Relevanz, z. B. beim Rektumkarzinom) | Gibt an, ob die Klassifikation klinisch oder pathologisch erfolgte. | Rezidiv-TNM wenn vorhanden | |||||||||||||||||||||||||||||
T-Stadium -T (TNM T-Kategorie) | Ausprägungen sind entitätsspezifisch | Ausbreitung des Primärtumors, erfolgt gemäß Tumorentität nach TNM und TNM-Supplement. | Rezidiv-TNM wenn vorhanden | |||||||||||||||||||||||||||||
TNM m-Symbol | (m) = multiple Tumoren ohne Angabe der Zahl (Zahl) = Anzahl der multiplen Tumoren, Werte: 2 bis 9 (leer) = keine multiplen Tumoren | Kennzeichnet Vorhandensein multipler Primärtumoren in einem Bezirk. | Rezidiv-TNM wenn vorhanden | |||||||||||||||||||||||||||||
N-Stadium (TNM c/p/u-Präfix N) | c = Kategorie wurde durch klinische Angaben festgestellt, bzw. erfüllt die Kriterien für p nicht p = Feststellung der Kategorie erfolgte durch eine pathohistologische Untersuchung, mit der auch der höchste Grad der jeweiligen Kategorie hätte festgestellt werden können u = Feststellung mit Ultraschall (Unterkategorie von c mit besonderer diagnostischer Relevanz, z. B. beim Rektumkarzinom) | Gibt an, ob die Klassifikation klinisch oder pathologisch erfolgte. | Rezidiv-TNM wenn vorhanden | |||||||||||||||||||||||||||||
N-Stadium -N (TNM N-Kategorie) | Ausprägungen sind entitätsspezifisch | Ausbreitung des Primärtumors, erfolgt gemäß Tumorentität nach TNM und TNM-Supplement | Rezidiv-TNM wenn vorhanden | |||||||||||||||||||||||||||||
M-Stadium (TNM c/p/u-Präfix M) | c = Kategorie wurde durch klinische Angaben festgestellt, bzw. erfüllt die Kriterien für p nicht p = Feststellung der Kategorie erfolgte durch eine pathohistologische Untersuchung, mit der auch der höchste Grad der jeweiligen Kategorie hätte festgestellt werden können u = Feststellung mit Ultraschall (Unterkategorie von c mit besonderer diagnostischer Relevanz, z. B. beim Rektumkarzinom) | Gibt an, ob die Klassifikation klinisch oder pathologisch erfolgte. | Rezidiv-TNM wenn vorhanden | |||||||||||||||||||||||||||||
M-Stadium -M (TNM M-Kategorie) | Ausprägungen sind entitätsspezifisch, einschließlich Zusatzangaben wie (i+/-) und (mol+/-) | Ausbreitung des Primärtumors, erfolgt gemäß Tumorentität nach TNM und TNM-Supplement | Rezidiv-TNM wenn vorhanden | |||||||||||||||||||||||||||||
Lymphgefäßinvasion (TNM L-Kategorie) | LX = Lymphgefäßinvasion kann nicht beurteilt werden L0 = Keine Lymphgefäßinvasion L1 = Lymphgefäßinvasion | Angaben zu Lymphgefäßinvasion | Rezidiv-TNM wenn vorhanden | |||||||||||||||||||||||||||||
Veneninvasion (TNM V-Kategorie) | VX = Veneninvasion kann nicht beurteilt werden V0 = Keine Veneninvasion V1 = Mikroskopische Veneninvasion V2 = Makroskopische Veneninvasion | Angaben zu Veneninvasion | Rezidiv-TNM wenn vorhanden | |||||||||||||||||||||||||||||
Perineuralinvasion (TNM Pn-Kategorie) | PnX = Perineurale Invasion kann nicht beurteilt werden Pn0 = Keine perineurale Invasion Pn1 = Perineurale Invasion | Angaben zu Perineuralinvasion | Rezidiv-TNM wenn vorhanden | |||||||||||||||||||||||||||||
Serumtumormarker (TNM S-Kategorie) | SX = Werte der Serumtumormarker nicht verfügbar oder entsprechende Untersuchungen nicht vorgenommen S0 = Serumtumormarker innerhalb der normalen Grenzen S1–S3 = Wenigstens einer der Serumtumormarker erhöht (siehe Kommentar) | Angaben zu Serumtumormarker (nur bei Hodentumoren einzugeben) N = obere Grenze des Normalwertes
| Rezidiv-TNM wenn vorhanden | |||||||||||||||||||||||||||||
Weitere Klassifikation | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Weitere Klassifikation | Liste „Weitere Klassifikationen“ | Name der hämatologischen oder sonstigen Klassifikation | soweit zutreffend | |||||||||||||||||||||||||||||
| Datum | TT.MM.JJJJ | Zeitpunkt, angegeben in Tag, Monat und Jahr, an dem die hämatologische oder sonstige Klassifikation festgelegt wurde. | soweit zutreffend | |||||||||||||||||||||||||||||
Stadium | Je nach verwendeter Klassifikation | Einstufung gemäß der hämatologischen oder sonstigen Klassifikation | soweit zutreffend | |||||||||||||||||||||||||||||
Genetische Varianten → ab oBDS 3.0.0 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Datum | Ein Datum (TT.MM.JJJJ) ist anzugeben. | Gibt an, wann die genetische Variante festgestellt wurde. | Wenn genetische Variante vorhanden | |||||||||||||||||||||||||||||
Bezeichnung | z.B. K-ras BRAFV600 NRAS C-KIT 701 | Name der genetischen Variante. | Pflichtfeld | |||||||||||||||||||||||||||||
Ausprägung | M = Mutation/positiv W = Wildtyp/nicht mutiert/negativ P = Polymorphismus N = nicht bestimmbar U = unbekannt | Ist zu melden, wenn im Rahmen der Verlaufsuntersuchung erhoben, zum Beispiel bei der Meldung von Rezidiven. | Wenn genetische Variante vorhanden | |||||||||||||||||||||||||||||
Sonstige Ausprägung | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Module | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Siehe Angaben der einzelnen Module: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Weitere Angaben | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Anmerkung | Freitext | Sachverhalte, die sich in der Kodierung des Erfassungsdokumentes unpräzise abbilden oder darüber hinausgehen, können hier genau gefasst werden | wenn vorhanden | |||||||||||||||||||||||||||||