Pathologiemeldung.

Einsenderangaben

IKNR

(Institutionskennzeichen)

BSNR

(Betriebsstättennummer)

LANR

(Lebenslange Arztnummer)

ZANR

(Zahnarztnummer)

J = die Leistung wurde von dieser Einrichtung erbracht. Für die Meldung besteht also ein eigener Meldeanlass.

N = die Informationen der Meldung werden dem Krebsregister als zusätzliche Information übermittelt, für die der Melder keinen eigenen Meldeanlass hat, da er die Leistung nicht selbst erbracht hat

U = Die Ausprägung "unbekannt" darf nur verwendet werden, wenn es sich um historische Sätze handelt, für die die Situation nicht zu klären ist. Für aktuelle Sätze muss diese Information bekannt und in den Systemen hinterlegbar sein.

Melden Sie nur Leistungen, die Sie in Ihrer Einrichtung erbracht haben!

Ob eine Meldung Inhalte transportiert, für die die meldende Einrichtung einen eigenen Meldeanlass hat oder ob es sich um zusätzliche Informationen handelt, ist über das Merkmal "Eigene Leistung" an der Meldung zu übermitteln.

Freitext

Bezeichnung einer meldepflichtigen Erkrankung

Für den medizinischen Katalog gültige Versionsbezeichnung nach BfArM.oder Bluebooks.

Bezeichnung der zur Kodierung verwendeten ICD-O-Version angeben, wenn ICD-O-Code vorhanden.

Aktueller ICD-O Schlüssel (Format: 5-stellig: C♯♯.♯♯) und/oder präziser „Lokalisationstext

Bezeichnung der Topographie einer Erkrankung nach der aktuellen ICD-O-Version.

Bezeichnung der zur Kodierung verwendeten ICD-O Version.

Beschreibt den Sitz der Erkrankung.

1 = klinisch: Die Diagnose wurde vor dem Tode gestellt, jedoch ohne die folgenden Maßnahmen (Schlüsselnummern 2-7).

2 = klinische Diagnostik: Alle Untersuchungstechniken, einschließlich Röntgen, Endoskopie, bildgebender Verfahren, Ultraschall, explorativer Eingriffe (wie Laparotomie) und Autopsie, aber ohne Gewebsuntersuchung

4 = spezifische Tumormarker. Zusätzlich biochemische und/oder immunologische Marker, die für einen bestimmten Tumorsitz spezifisch sind.

5 = Zytologie: Untersuchung von Zellen aus einem primären oder sekundären Sitz, einschließlich der aus durch Endoskopie oder durch Punktion gewonnen Aspiraten;  beinhaltet auch die mikroskopische Untersuchung peripheren Blutes und von Knochenmarkspunktaten

6 = histologische Untersuchung einer Metastase: Histologische Untersuchung des Gewebes aus einer Metastase, inklusive der Untersuchung von Proben aus einer Autopsie

7 = histologische Untersuchung eines Primärtumors: Histologische Untersuchung des Gewebes aus einem Primärtumor, gleich wie es gewonnen wurde; inklusive aller Schnitt-Techniken und Knochenmarksbiopsien; schließt auch die Untersuchung von Proben des Primärtumors aus einer Autopsie ein

Höchste erreichte Diagnosesicherheit zum Diagnosedatum.

Für Pathologie-Befunde kommen die Schlüsselnummern 5 bis 7 zur Anwendung

Datum

Ein Datum (TT.MM.JJJJ) ist anzugeben.

Gibt an, auf welchen Zeitpunkt sich die TNM-Klassifikation bezieht.

Version

Auflage, z. B.

7 für 7. Auflage

8 für 8. Auflage

Gibt an, nach welcher Version des TNM klassifiziert wurde.

y

(TNM y -Symbol)

y = Klassifikation erfolgte während oder nach initialer multimodaler Therapie

(leer) = „native“ Klassifikation vor neoadjuvanter Therapie

r

(TNM r-Symbol)

r = Klassifikation erfolgte zur Beurteilung eines Rezidivs

(leer) = „native“ Klassifikation vor Eintreten eines Rezidivs

a

(TNM a-Symbol)

a = Klassifikation erfolgte durch Autopsie

(leer) = Klassifikation erfolgte nicht durch Autopsie

T-Stadium

(TNM c/p/u-Präfix T)

c oder (leer) = Kategorie wurde durch klinische Angaben festgestellt, bzw. erfüllt die Kriterien für p nicht

p = Feststellung der Kategorie erfolgte durch eine pathohistologische Untersuchung, mit der auch der höchste Grad der jeweiligen Kategorie hätte festgestellt werden können

u = Feststellung mit Ultraschall (Unterkategorie von c mit besonderer diagnostischer Relevanz, z. B. beim Rektum­karzinom)

Gibt an, ob die Klassifikation klinisch oder pathologisch erfolgte

T-Stadium -T

(TNM T-Kategorie)

Ausprägungen sind entitätsspezifisch

Ausbreitung des Primärtumors, erfolgt gemäß Tumorentität nach TNM und TNM-Supplement

m = multiple Tumoren ohne Angabe der Zahl

(Zahl) = Anzahl der multiplen Tumoren

(leer) = keine multiplen Tumore

N-Stadium

(TNM c/p/u-Präfix N)

c oder (leer) = Kategorie wurde durch klinische Angaben festgestellt, bzw. erfüllt die Kriterien für p nicht

p = Feststellung der Kategorie erfolgte durch eine pathohistologische Untersuchung, mit der auch der höchste Grad der jeweiligen Kategorie hätte festgestellt werden können

u = Feststellung mit Ultraschall (Unterkategorie von c mit besonderer diagnostischer Relevanz, z. B. beim Rektum­karzinom)

Kennzeichnet Vorhandensein multipler Primärtumoren in einem Bezirk

N-Stadium -N

(TNM N-Kategorie)

M-Stadium

(TNM c/p/u-Präfix M)

c oder (leer) = Kategorie wurde durch klinische Angaben festgestellt, bzw. erfüllt die Kriterien für p nicht

p = Feststellung der Kategorie erfolgte durch eine pathohistologische Untersuchung, mit der auch der höchste Grad der jeweiligen Kategorie hätte festgestellt werden können

u = Feststellung mit Ultraschall (Unterkategorie von c mit besonderer diagnostischer Relevanz, z. B. beim Rektumkarzinom)

M-Stadium -M

(TNM M-Kategorie)

M0 = keine Fernmetastasen

M1 = Fernmetastasen

Lymphgefäßinvasion

(TNM L-Kategorie)

LX = Lymphgefäßinvasion kann nicht beurteilt werden

L0 = Keine Lymphgefäßinvasion

L1 = Lymphgefäßinvasion

Angaben zu Lymphgefäßinvasion

Veneninvasion

(TNM V-Kategorie)

VX = Veneninvasion kann nicht beurteilt werden

V0 = Keine Veneninvasion

V1 = Mikroskopische Veneninvasion

V2= Makroskopische Veneninvasion

Angaben zu Veneninvasion

Perineuralinvasion

(TNM Pn-Kategorie)

PnX = Perineurale Invasion kann nicht beurteilt werden

Pn0 = Keine perineurale Invasion

Pn1 = Perineurale Invasion

Angaben zu Perineuralinvasion

Serumtumormarker

(TNM S-Kategorie)

SX = Werte der Serumtumormarker nicht verfügbar oder entsprechende Untersuchungen nicht vorgenommen

S0 = Serumtumormarker innerhalb der normalen Grenzen

S1–S3 = Wenigstens einer der Serumtumormarker erhöht (siehe Kommentar)

Angaben zu Serumtumormarker (nur bei Hodentumoren einzugeben)

N = obere Grenze des Normalwertes

Fernmetastasen

Lokalisation von Fernmetastasen

PUL = Lunge

OSS = Knochen

HEP = Leber

BRA = Hirn

LYM = Lymphknoten

MAR = Knochenmark

PLE = Pleura

PER = Peritoneum

ADR = Nebennieren

SKI = Haut

OTH = Andere Organe

GEN = Generalisierte Metastasierung

Angabe der Lokalisation, wenn Fernmetastase vorhanden.

Datum

(der diagnostischen Sicherung von Fernmetastasen)

Ein Datum (TT.MM.JJJJ) ist anzugeben.

Gibt an, wann die Fernmetastase festgestellt wurde

Weitere Klassifikationen

andere tumorspezifische Klassifikationen

z. B. Ann-Arbor, WHO-Hirntumore oder AJCC

Soweit zutreffend

Datum

(der tumorspezifische Klassifikationen)

Ein Datum (TT.MM.JJJJ) ist anzugeben.

Gibt an, wann die tumorspezifischen Klassifikationen festgestellt wurde

Datum

Ein Datum (TT.MM.JJJJ) ist anzugeben.

Gibt an, wann die genetische Variante festgestellt wurde.

Bezeichnung

z.B.

K-ras

BRAFV600

NRAS

C-KIT

701

Name der genetischen Variante.

Ausprägung

M = Mutation/positiv

W = Wildtyp/nicht mutiert/negativ

P = Polymorphismus

N = nicht bestimmbar

U = unbekannt

S = Sonstige Ausprägung

Die Ausprägungen können in Abhängigkeit von der Art der Untersuchung unterschiedliche Wertebereiche und Bezeichnungen haben. Für einige Untersuchungen wird die Auswahlliste keine passenden Werte haben, da wahrscheinlich zu keinem Zeitpunkt eine vollständige Ausprägungsliste erstellbar ist. Dafür ist statt einer Ausprägung das Freitextfeld Sonstige_Auspraegung vorgesehen.

Freitext

Histologie

Datum

(Tumor Histologiedatum)

Ein Datum (TT.MM:JJJJ) ist anzugeben.

Datum, an dem die Gewebeprobe entnommen wurde. Es kann in Ausnahmefällen ein monatsgenaues oder jahresgenaues Datum übermittelt werden.

Histologie-Einsende-Nr.

Text (alphanumerisch)

Angabe der Histologie-Einsendenummer/Auftragsnummer beim Eingang des Präparates.

Für den medizinischen Katalog gültige Versionsbezeichnung nach BfArM.oder Bluebooks.

Morphologie-Code

Alphanumerisch nach ICD-O Morphologie oder WHO Classification of Tumours (Blue Books) (aktuelle Version)

Gibt an, welche Histologie der Tumor aufweist; bitte zusätzlich Freitext im Histologie-Textfeld eingeben.

Falls Sie die Angabe des pathologischen Befunds nicht im Auswahlkatalog finden, geben Sie bitte den Oberbegriff 8000/3 = Maligne Neoplasie o.n.A. und vermerken Sie den Code/Freitext im Histologie-Textfeld.

Morphologie-Freitext

Text (alphnumerisch)

Gibt die Originalbezeichnung der morphologischen Diagnose an

Grading

0 = primär erworbene Melanose ohne zelluläre Atypien (nur beim malignen Melanom der Konjunktiva)

1 = gut differenziert

2 = mäßig differenziert

3 = schlecht differenziert

4 = undifferenziert

5 = nur für C61, TNM8

X = nicht bestimmbar

L = low grade (G1 oder G2)

M = intermediate grade (G2 oder G3)

H = high grade (G3 oderG4)

B = Borderline

U = unbekannt

T = Trifft nicht zu

Gibt den Differenzierungsgrad des Tumors entsprechend der aktuellen TNM-Auflage an.

Das histopathologische Grading von Tumoren wird durchgeführt, um Anhaltspunkte betreffend ihrer Aggressivität zu erhalten, die im Bezug zur Prognose und zur Behandlung steht. Das Grading sollte den Empfehlungen der WHO-Klassifikation maligner Tumo-ren folgen.

Bei der Klassifikation sind die einschlägigen Regeln der Literatur (TNM) zu beachten.

Sentinel befallen

(Anzahl der befallenen Sentinel-Lymphknoten)

Numerisch

Gibt an, wie viele Sentinel-Lymphknoten befallen sind.

Sentinel untersucht

(Anzahl der untersuchten Sentinel-Lymphknoten)

Numerisch

Gibt an, wie viele Sentinel-Lymphknoten untersucht wurden.

Lymphknoten befallen

(Anzahl der befallenen Lymphknoten)

Numerisch

Gibt an, wie viele Lymphknoten befallen sind.

Lymphknoten untersucht

(Anzahl der untersuchten Lymphknoten)

Numerisch

Gibt an, wie viele Lymphknoten untersucht wurden (einschließlich Sentinel).

Organspezifische Angaben Mamma (ICD-10: C50.X, D05.X):

*wenn bekannt

Hormonrezeptorstatus Östrogen

P = positiv (IRS>=1, >= 1% positive Zellen)

N = negativ

U = unbekannt

Rezeptorstatus Positiv/Negativ (gemäß: Immunreaktiver Score (IRS) Remmele W etal. 1987)

Hormonrezeptorstatus Progesteron

P = positiv (IRS>=1, >= 1% positive Zellen)

N = negativ

U = unbekannt

Rezeptorstatus Positiv/Negativ (gemäß: Immunreaktiver Score (IRS) Remmele W et al. 1987). Bei unterschiedlichem Ausfall für Östrogen und Progesteron ist der höhere Score zu dokumentieren.

Her2neu Status

P = positiv, d. h. IHC +++ oder IHC ++ und ISH (FISH, CISH o. Ä.) positiv

N = negativ

U = unbekannt

Rezeptorstatus Positiv/Negativ (gemäß immunreaktiven Scores nach Leitlinie)

Präoperative Drahtmarkierung

M = Mammographie

S  = Sonographie

T  = MRT

N = keine Drahtmarkierung durch Bildgebung

U = unbekannt

Es wurde eine präoperative Drahtmarkierung, gesteuert durch das angegebene bildgebende Verfahren, durchgeführt.

Tumorgröße Invasiv* [mm]

0 = kein invasives Karzinom

(n) = Größe invasives Karzinom in mm (natürliche Zahl)

U = nicht zu beurteilen

Maximaler Durchmesser (postoperativ bestimmte Tumorgröße) des invasiven Karzinoms in mm. Bei mehreren Herden ist der größte Durchmesser anzugeben.

Tumorgröße DCIS* [mm]

0 = kein DCIS, oder invasiver Anteil vorhanden

(n) = Größe des DCIS in mm (natürliche Zahl)

U = nicht zu beurteilen

Maximaler Durchmesser (postoperativ bestimmte Tumorgröße) des DCIS in mm, wenn kein invasiver Anteil vorliegt.

Module

Siehe Angaben der einzelnen Module:

• Modul Allgemein
• Modul Mamma
• Modul Darm
• Modul Prostata
• Modul Malignes Melanom

Weitere Angaben

Anmerkung

Freitext

Sachverhalte, die sich in der Kodierung des Erfassungsdokumentes unpräzise abbilden oder darüber hinausgehen, können hier genau gefasst werden.